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原子力発電プラント向け流量計の試験データの不適切な変更について

2006年4月11日

 当社は、2月9日に東京電力柏崎刈羽原子力発電所7号機向けの給水流量計と復水流量計の実流量試験において不適切にデータを変更した可能性があることが判明したため、即日、当社が納入した9つの原子力発電プラントについて改めて調査を実施してきました。

 この結果、9つのプラントのうちすでに公表した東京電力福島第一原子力発電所6号機、柏崎刈羽原子力発電所7号機に加えて、東北電力東通原子力発電所1号機の3つのプラントで実流量試験のデータを不適切に変更していたことが判明しました。また、残りの6つのプラントについては、データを不適切に変更していないと断定できる物的確証を得るには至りませんでした。

 また、9つのプラントのうち7つのプラントで当社が給水流量計の製造及び試験を実施していました。これらのプラントについて、変更前の試験データ、流量計の寸法記録の確認、設計条件等に基づく流動解析評価などによる規格の適合性評価を行った結果、いずれも原子炉設置許可申請書添付書類に基づく流量計の計測精度を満たしていることから、法令上・安全上の問題はないものと評価するに至りました。
 残りの2つのプラントについては、復水流量計のみを納入しています。復水流量計は、設置許可申請に精度等に関する記載がなく、法令上・安全上の問題はありません。

 高い信頼性が求められる原子力発電向けの流量計でこのような事態が生じたことは、原子力発電プラントそのものに対する信頼性を大きく損なわせることとなりました。当社は、今回の事態について深く反省するとともに、電力事業者と立地地域の住民をはじめとして皆様に多大なるご心配をおかけしたことにつきまして、お詫び申し上げます。また、1月末に公表した社内調査では、今回の実態を十分に把握できぬままに調査結果を公表したことについても、重ねてお詫び申し上げます。
 当社としては、今後二度とこうした事態が生じないよう、徹底した再発防止策を講じるとともに、関係者の厳正な処分と経営としての責任を明確にいたします。

 なお、当社は火力発電プラント向けにも流量計を納入しており、現在火力発電プラント向け流量計についても調査に着手しております。

流量計・実流量試験について

1. 流量計について
 流量計は、発電プラントのタービンを駆動させるために用いられた蒸気の凝縮水の量を測定する計測器です。原子力発電プラントでは、給水流量計を用いて測定される給水流量値が保安規定で運転上の制限値として定めている原子炉熱出力の算定根拠となることから、給水流量計でプラントの稼働状況を監視しています。
 なお、今回の調査対象となった原子力発電プラントにおける流量計については、当社の場合、原子力事業部が流量計を含むタービン系設備一式を社内の他事業部である火力事業部から調達していました。
   
2. 実流量試験について
 原子力発電プラントにおける流量計の実流量試験は、当社が製造した流量計の測定精度が仕様に適合することを確認するために当社が実施するもので、その一部については電力会社による立会を受けています。

原子力プラント向け給水流量計の調査について

1.

調査の概要
 今回の調査では、社長を委員長として構成した「原子力プラント向け品質・体制‐調査・改革委員会」の指示に基づき、約2ヶ月間、延べ2,700人以上を動員した調査により紙ファイル(5cmファイル相当で約6,200冊)及びマイクロフィルム(5cmファイル相当で約1,900冊)で保管されていた社内文書・記録については記録の中身を全て1件1件確認し、電子データ(約10TB)についてスクリーニングを行った後、実流量試験、流量計等の本件に関連する可能性があると考えられた約4万ファイル及びメールを1件1件開いて確認しました。また、退職者を含む関係者43人に対して延べ約180人の調査者が約135時間をかけてヒアリングを実施してきました。
 当社が東京電力株式会社の4つの原子力発電プラントと東北電力株式会社の3つの原子力発電プラントに対して納入した7つの給水流量計に関する調査結果は、下表のとおりです。

(1)不適切な変更があったと認められるプラント
不適切な変更があったと認められるプラント

(2)不適切な変更の有無は判断できないプラント
不適切な変更の有無は判断できないプラント

(3)不適切な変更の可能性は低いプラント
不適切な変更の可能性は低いプラント
   
2. 試験データの不適切な変更の内容
 福島第一6号機と柏崎刈羽7号機及び東通1号機については、試験データの不適切な変更が行われていることを変更前データの存在と証言から確認しました。さらに福島第一6号機と柏崎刈羽7号機については、立会試験時の計測表示の変更も行われていたことを証言からも確認しました。
 柏崎刈羽2号機、柏崎刈羽3号機、女川2号機については、変更前データは見つかっておらず、データを不適切に変更したという具体的な証拠に基づく確認はできませんでした。また、立会試験を行う場合には、計測器の表示を変更したことを示唆する証言がありましたが、時期や号機は示されておらず行為があったか否かについては判断できませんでした。これらにより、3プラントについては、「不適切な変更の有無は判断できない」と判定しました。
 また、女川1号機については、社内のデータの確認や具体的な証言から「不適切な変更の可能性は低い」と判定しました。
 なお、試験データや関係者の証言などから、実流量試験で採取された20〜60個の試験データの中から、試験担当者が経験則により妥当と思われる範囲で試験データの除外を行っていることが判明しました。
 これは方案に従った適正な除外ではありませんが、除外したデータを含めた全試験データから算定した流出係数と除外後のデータのみで算定した流出係数を比較したところ、程度の差はあるものの分布中心領域を際立たせるために行ったものと考えられます。
   
3. 流量計の精度評価による安全性の確認
(1) 電力会社に提出した変更後データとは異なる変更前データが発見されたものについては、変更前データを基に流量計の精度を検証し、いずれも原子炉設置許可申請書添付書類に基づく流量計の計測精度を満たしていることを確認しました。

プラント別の給水流量計の精度評価結果
プラント別の給水流量計の精度評価結果

(2) すべての給水流量計は、ASME規格に基づいて製作されており、規格による所定の精度が担保されています。すべての流量計について寸法記録、流動解析評価などによる規格への適合性を評価して、原子炉設置許可申請書添付書類に基づく流量計の計測精度を満たしているという結果を得て、法令上・安全上問題のないことを確認しました。

プラント別の給水流量計の精度評価結果
プラント別の給水流量計の精度評価結果

原子力プラント向け復水流量計について

 今回の調査に際して、原子力プラント向け復水流量計についても、給水流量計と同じ設計部門で設計・試験が行われていることから調査を行いました。
 当社が東京電力株式会社の6つの原子力発電プラントと東北電力株式会社の2つの原子力発電プラントに対して納入した8つの復水流量計に関する調査結果は、東京電力柏崎刈羽7号機において「不適切な変更があった事実が認められる」と判定され、その他の7プラントにおいては「不適切な変更の有無は判断できない」と判定されました。
 なお、女川2号機については、差のある2種類の試験データが存在しましたが、差異が小さくその意図を確認できませんでした。
 また、復水流量計の試験においても、試験データの除外を行っていることが判明しました。しかし、除外したデータを含めた全試験データから算定した流出係数と除外後のデータのみで算定した流出係数を比較したところ、程度の差はあるものの分布中心領域を際立たせるために行ったものと考えられます。
 なお、復水流量計は復水ポンプの制御を行うための流量を測定するために設置されており、設置許可申請書にも精度等に関する記載がなく、法令上・安全上の問題はありません。

(1)不適切な変更があったと認められるプラント
不適切な変更があったと認められるプラント

(2)不適切な変更の有無は判断できないプラント
不適切な変更の有無は判断できないプラント

推定原因について

1. 流量計の精度設定の経緯について
 1980年代初頭、給水流量計を国産化するにあたり、形状寸法は海外メーカの仕様を参考としてASMEに適合するように決定しました。
(1) 実流量試験の判定基準は、ASME PTC6-1976の規定に従い、ASME基準曲線からの校正曲線の偏差が±0.25%以内とした方案を策定しました。
(2) 1986年に流量計の実流量試験を京浜事業所技術標準として従来の方案に基づき新規策定しました。その際、ASME PTC6 Report-1985において、校正曲線と基準曲線の偏差が±0.25%以内に収まらなかった場合でも、校正曲線を使用することが認められ、その場合、精度±0.25%が担保されることとなっていましたが、当時の設計者はASME PTC6 Report-1985の詳細を確認せずにタービンの性能試験における種々の試験規定と考え、特に流量計の性能確認とは無関係であると判断し参照していませんでした。そのため、判定基準は従来どおり±0.25%としました。
(3) その後当社が行った実流量試験における判定基準は、ASME基準曲線からの偏差±0.25%という厳しい規定だけが存続し、設定した判定基準に収まらないケースが発生した際に、ASME PTC6 Report-1985の規定に従った評価を採用できず、不適切な行為を引き起こす要因となりました。
(4) 社内標準の当初の策定段階でASME PTC6 Report-1985が反映されなかったのは標準への規格・基準の最新版の反映に対する認識と、それを取り入れる仕組みが不十分であったことと考えられます。一設計者の判断ミスにより規格の改定が適切に標準に反映されなかったこと、その後の設計者が規格の最新版を確認しなかったことがこれまで発見できなかった理由と考えられます。
   
2. 流量計の再試験・再製作をしなかった理由について
 原子力向け流量計の実流量試験データの評価に際し、要求精度の範囲に入らない場合には、本来であれば流量計の再試験又は再製作をすべきでしたが、試験データを不適切に変更した背景としては次の理由があります。
(1) 原子力発電所のきめ細かい計画工程の中での納期遅延は大きな影響を与えること
(2) 再製作することに関して費用がかかること
(3) 試験設備の使用期間に制約があり、再試験の調整が容易でないこと
(4) ASME規格で製作されているので、規格で規定される精度が担保されているとの意識があったこと
(5) 必ずしも原因を特定することができず*1、再製作・再試験により改善されるとは限らないと判断したこと
*1: 例 福島第一6号機の実流量試験時に流出係数が低めに測定される事象が発生し、原因究明のために検出配管の空気抜きの確認・キャビテーションの確認・計量槽の校正確認・設備、配管からの漏洩確認等を実施しているが原因の特定には至っていない。
なお、この結果を後続のプラントでも参照したことが認められた。
   
3. 試験体制について
  試験に対しては、ASME規格等への適合性や流出係数の算定・評価をするという専門性を必要とすることから、当該流量計の実流量試験は、通常の試験検査とは異なり、設計者が直接試験を行っていました。その後その体制が継承され、設計者が自分の設計したものの性能を自分自身で確認するという隔離された環境が形成されていました。このような状況から、第三者確認等による牽制力や不適切な行為に対するチェック機能が働きませんでした。これは、本来、試験の透明性を確保する為、設計担当と試験実施者を分離すべきところ、これを規定するものも、評価する仕組みもなかったことが原因と考えられます。
   
4. 不適合時の対応について
不 適合処置については、「不具合管理規程(京浜事業所規程3−7700)」に、不具合を発見したときには不具合通知書を作成し、品質保証部門に提出するよう規定されていました。実流量試験で判定基準を満たせなかった際に、当該部門においては、規定された不具合通知書の作成及び品質保証部門への提出が行われませんでした。これは、不適合が発生した際の責任と権限に関する規定が不明確であったためと考えられます。
   
5. コンプライアンス体制について
 当該部門においては当時からコンプライアンス/品質教育等が行われていましたが、教育が具体的でなく、罰則も、罰則そのものの周知と社会的責任に対する厳しい処分が反映されていなかったため、結果として個々人のレベルでの徹底が不十分であり、当該部門における上記不具合処置は、部門長(課長レベル)に相談せずに個人で判断されていました。また、部門の中で原子力を担当するグループは他との交流も少なく、相談できる場所に関する認識もなかったため、問題をオープンにするという土壌にも欠けていたと判断されます。また、部門長としても試験結果の確認等、部下のフォローアップが足りない点があり、誤った解決策に至った背景があったと考えられます。
   
6. 事業部間調達について
 給水流量計は、火力事業部製品として規格により既に技術が確立しており、原子力事業部が、設計、製作、品質管理等を含めタービン系設備一式の一部として火力事業部から社内調達していました。火力事業部では、原子力製品としての品質管理が徹底されておらず、また、原子力事業部としても火力事業部に対する品質マネジメントシステムの実行状況の確認、設計検証、品質管理等を行うことはなかったため、今回の調査の中で判明した、デザインレビュー、試験データの保管要領、試験データと試験記録との整合性、原紙管理等の不備がトレーサビリティ不足の要因の一つとなりました。
   
7. 従業員の関与について
 実流量試験は、試験データの妥当性確認など技術的な判断要素が多いため、設計担当部門のジョブリーダーである設計責任者が試験責任者となって試験場における試験実施の指揮をとり、設計担当者が試験担当者となってデータ採取・整理、試験記録作成を行うという、専門知識を有する設計部門の数人だけで試験を行う体制となっていました。不適合処理に際しても、部門長には報告されず、当該部門のジョブリーダーの判断に基づき処置していたことが証言で明らかになっています。本来は、不適合処理ルーチンにのっとり、その部門の部門長の承認を得て、品質保証部門等の他の組織と連携して対応すべきでしたが、担当者の判断で実施されていませんでした。なお、部門長については、管理監督するべき立場にありながら、こういった事態を正しく把握しておらず、管理監督が不十分でした。

原子力プラント向け製品の再発防止について

1. コンプライアンス遵守の再徹底
(1) このようなことが二度と発生しないように、今年度より労働協約を見直し、今回のような不適切な行為は厳罰に処すこととし、従業員のコンプライアンス遵守の徹底を図ります。
(2) コンプライアンス遵守の意識を徹底するため、電力システム社及び京浜事業所にコンプライアンス遵守を推進する組織を設置します。
更に、早い段階での対応のため、周囲の制約にとらわれることなく相談できる「リスク相談ホットライン」(運用中)を周知徹底します。
(3) これまでに実施してきたコンプライアンス教育に加え、下記の観点から新たなコンプライアンス教育を定期的に全員に実施し、更に関連技術部門の全員に対し集中して、今年度上期から実施します。
(1) 今回の問題に至ったプロセスの分析に基づく法令遵守、安全性確保、透明性確保の重要性
(2) 同じ過ちを二度と繰り返さないために、技術者倫理の醸成の観点から不適合事例の紹介及び再発防止策を含んだ情報の共有化
   
2. 原子力重要製品に関するQMS(品質マネジメントシステム)の見直し
(1) 原子力QMSの他事業部・工場への適用
(1) 原子力プラントの安全上重要な製品は、原子力事業部としての品質管理を適用するため、従来の火力事業部からの社内調達について原子力事業部の管理の下で行うよう見直します。
(2) 原子力プラントの安全性にかかわる要求事項等を確実に設計に反映するため、原子力事業部の各設計部による設計管理(変更点管理の確認、各デザインレビューへの参画の徹底等)と原子力品質保証部による品質管理(受入検査等)を実施します。
(3) 上記に関しては、品質保証体制の再構築のために、品質保証計画書にその内容を確実に規定します。
(4) 記録の公正さを確保するため京浜事業所規程及び火力事業部通達で業務所掌を明確にし、試験データを含む記録の管理方法、作成手順等を品質記録の管理要領に反映します。
 以上の内容については、原子力事業部、火力事業部、京浜事業所及び関連先の品質マニュアル、各プロジェクトの品質保証計画書、関係全部門の業務ガイド等に確実に反映します。
(2) 原子力品質監査部の設置
(1) 原子力プラントの安全上重要な製品についてQMSを確実に運用するため、社内外関係先の品質保証体制及びその実施状況を計画的に監査します。このため、原子力事業部に新たに原子力品質監査部を4月1日付で設置しました。
(2) 原子力品質監査部は、原子力事業部長直属の独立した部門として、定期監査及び特別監査を実施し、原子力プラントの安全上重要な製品について原子力事業部としての品質管理が確実に実施されていることを管理します。
 以上の内容については、原子力事業部品質マニュアルに規定します。
   
3. 火力事業部における品質管理部門強化
 後記4.〜7.項に示す個々の対策を加味し、火力事業部のQMSの強化を図ります。
(1) 品質記録のトレーサビリティ確保のため、関係先の設計検証記録、試験データの取り扱いを含む記録の管理・保管にかかわる規定に、原子力事業部の品質マニュアルに規定する要求事項が反映されていることを確認し、確実な運用を図ります。このため、製品仕様の検討、品質管理計画の策定、調達品及びフィールドにおける品質保証を一体で実施する体制とします。
(2) 本体制により、事業部内における原子力製品としての品質管理の徹底を図り、設計(変更)管理、デザインレビュー、不適合管理を体系的に管理・フォローできるようにするとともに、保管すべき試験記録の範囲、保管方法・保管期限を明確にし、品質記録のトレーサビリティを確保します。
 以上の内容については、火力事業部の品質マニュアルに確実に反映します。
   
4. 不適合発生時における責任と権限の明確化
 当該部門における不適合管理を徹底するため、不適合管理規程に関する集中した教育を行います。また、不適合が発生したときの判断権限は、部門長以上にあり委譲されていないことを基準・ガイドに明確化し、当該事例を含めた教育により、その内容を周知徹底します。
 なお、不適合処置については、記録を作成し、品質保証部門に提出されていることを品質内部監査等で確認します。
   
5. 実流量試験体制の見直し
 試験の透明性を確保するため、今後、京浜事業所の品質管理部門が主管して実流量試験を実施し、設計担当部門は技術的な判断要素が必要な部分に関して品質管理部門を支援します。また、同種の透明性確保の要求を品質マニュアルに規定するとともに、内部品質監査時に定期的に評価します。
   
6. 実流量試験方案(標準)の見直し
(1) 試験方法の妥当性及びデータ処理方法の明確化のため、設計部門にて最新の規格・標準類の変更の有無を確認し、妥当な判定基準の設定や特異な試験データの取り扱いを含めた試験方案の見直しを行います。
(2) より精度の高い試験を行うため、試験方法の検討及び試験条件の改善等について検討を行います。今後は、規格に基づき校正値による評価を基本とします。
(3) 規格・基準の改定をタイムリーに方案、標準に反映するため、規格・基準を定期的にフォローアップする仕組みを構築し、教育を通じて規格・基準に対する技術力向上を図ります。
  なお、本件と類似問題の発生を防止するため、実流量試験以外でも精度や公差が厳しい試験を抽出し、規格・基準との適合性を確認し、水平展開を図ります。
   
7. デザインレビュー*2の運用の徹底
 方案や標準の策定において、適用すべき規格・基準が正しく引用されるよう、設計開始時に、規格・基準類の変更の有無について確認し、変更があった場合は設計仕様に反映することをデザインレビューの管理の一環としてフォローすることにより、設計図書への反映の徹底を図ります。また、デザインレビューの実施状況については、事業部、工場ごとに品質保証部門が定期的に実施フォローを行うことにより、運用の再徹底を図ります。
*2: 品質要求事項が設計に十分反映されているかを評価し、問題があればそれを明確にし、解決策を提案するための設計に関するレビュー。
 なお、再発防止策につきましては、今後も十分議論を尽くし、信頼回復及び品質向上に努力してまいります。

火力発電プラント向け復水流量計について

 当社は、これまでに火力発電プラントを納入するとともに、既設火力発電プラントの性能向上対策に取り組んできています。これらのうち当社が流量計を納入したプラント、又は現地計測を行っているプラントは、265件です。この265件を対象に社内調査に着手しました。

 当社は火力発電プラント向けについては給水流量計を納入しておらず、調査対象は復水流量計となります。
また、火力発電プラント向け復水流量計については特に法令上の定めはなく、主にプラント運転開始前や改修時にプラント全体やタービン側の効率を測定するために用いられるもので、安全性にかかわる機器ではないと判断しています。

 本件については現在調査中ですが、これまでに、7プラントで実流量試験から求められる流出係数を不適切に変更したことを確認しました。

  北陸電力七尾大田火力発電所2号機
  北陸電力敦賀火力発電所2号機
  四国電力橘湾発電所
  電源開発橘湾火力発電所1号機
  九州電力苓北発電所2号機
  中部電力西名古屋火力発電所6号機(廃止プラント)
  中部電力知多火力発電所4号機

 原因等については現在調査中ですが、これらの変更によりプラントの安全上又は法令上の問題は発生しないものの、プラントの性能面の評価に影響を与える可能性があるため、すでにお客様である電力会社に対しては本内容を報告し、別途協議を進めていきます。
 当社として、今後さらに調査を進め原因究明に努めるとともに再発防止の徹底を図るため、抜本的な対策を講じます。

処分等について

 当社は、原子力向け流量計の調査結果に関して、次の社内処分等を本日付で実施しました。

1. 社内処分について
 本件試験データの不適切な変更に関与した従業員4名に対して、「出勤停止」、「譴責」の処分を本日付で実施しました。
 また、管理監督責任として当該従業員の当時の所属上長について、課長、部長は「減給」、事業場長、事業部長は「譴責」の処分を本日付で実施しました。
   
2. 報酬返上について
 代表執行役社長    西田 厚聰   基本報酬の20%(3ヶ月)返上
 執行役専務   庭野 征夫   基本報酬の20%(3ヶ月)返上
    (社長補佐)
 執行役上席常務   並木 正夫   基本報酬の20%(3ヶ月)返上
    (社会インフラ事業グループ分担)
 執行役常務   佐々木 則夫   基本報酬の20%(3ヶ月)返上
    (電力システム社社長)
 取締役会長 岡村 正については、代表執行役社長に準じて報酬を自主返上します。

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